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DEMANDE D'ADMISSION EN CHAMBRE FUNÉRAIRE
Vous souhaitez faire admettre un défunt dans une chambre funéraire, remplissez ce formulaire en ligne.
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Civilité, Nom et prénom
Demeurant à
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Adresse
Ville
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Adresse
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Code postal
Titre auquel vous intervenez ?
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Ayant qualité pour pourvoir aux funérailles
Chez qui le décès a eu lieu, et dans l’impossibilité de joindre ou de connaître l’une des personnes ayant qualité pour pourvoir aux funérailles.
Directeur de l’établissement dans lequel a eu lieu le décès et dans l’impossibilité de joindre ou de connaître dans un délai de 10 heures l’une des personnes ayant qualité pour pourvoir aux funérailles.
Directeur de l’établissement dans lequel a eu lieu le décès et ne pouvant pas permettre ni autoriser l’hébergement du corps de la personne défunte. Le consentement pour le déplacement a été obtenu de la personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles, après information de ses droits.
La personne concernée.
Sollicite l'admission à la chambre funéraire ,située à
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Indiquez le nom ou le lieu de la chambre funéraire
De M
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Nom et prénom du défunt
Décédé(e) le
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Domicilié(e) à
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Adresse du défunt ou lieu du décès
à l'âge de
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Je m’engage à prendre en charge
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L’intégralité des frais pour le transport et le séjour du défunt à la chambre funéraire (particulier)
Les frais pour le transport et le séjour du défunt à la chambre funéraire hors d’éventuels frais de
Les frais pour le transport et les 3 premiers jours de séjour du défunt à la chambre
Autre
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